2018

PLAN
INFORMACIÓN


Excepciones, determinaciones de cobertura, apelaciones y proceso de transición de Medicare Parte D

Como miembro, puede solicitar a Express Scripts Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura de Medicare Parte D. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

  • Puede pedirnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro vademécum.
  • Puede pedirnos que cancelemos las restricciones o los límites a la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, en el caso de ciertos medicamentos, este plan limita la cantidad que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite con respecto a la cantidad, puede solicitarnos que cancelemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.
  • Puede solicitar pagar un monto menor de costos compartidos para los medicamentos de los Niveles 2 y 4 y para algunos medicamentos genéricos incluidos en el Nivel 3.

En general, este plan sólo aprobará su solicitud de excepción en caso de que los medicamentos alternativos o cantidades cubiertas incluidos en el vademécum del plan no tengan la misma eficacia en el tratamiento de su afección o le provoquen efectos médicos adversos.

Los miembros pueden ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura de Medicare Parte D relativa a una excepción al vademécum. Cuando solicite una excepción, debe enviar una declaración en la que su médico avale su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un lapso de 72 horas desde su solicitud.

Si desea solicitar una determinación de cobertura de Medicare Parte D (como una excepción a las reglas o restricciones en la cobertura de un medicamento de nuestro plan) o si desea presentar una apelación para que volvamos a considerar una decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros de las maneras que se presentan en la tabla a continuación.

Revisiones de la cobertura clínica inicial
Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura para un medicamento que no se encuentra en el formulario.
Cobertura administrativa Revisiones y apelaciones
Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura para saber acerca de una restricción sobre un medicamento específico y desea solicitar un costo compartido menor o si necesita presentar una apelación ya que su solicitud fue rechazada.
Apelaciones clínicas

Utilice esta información de contacto si necesita presentar una apelación si revisión de cobertura le es negada.
Llámenos al número gratuito +(1) 844 374 7377, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1.800.716.3231. Llámenos al número gratuito +(1) 800 413 1328, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., horario del Centro. Usuarios de TTY: llame al 1.800.716.3231. Llámenos al número gratuito +(1) 844 374 7377, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del Centro. Usuarios de TTY: llame al 1.800.716.3231.
Envíe por fax un Formulario de Determinación de la
cobertura a: 1.877.251.5896
Envíe por fax un Formulario de solicitud de excepción y/o Determinación de la
cobertura a: 1.877.328.9660
Envíe por fax un Formulario de solicitud de excepción y/o Redeterminación de la
cobertura a: 1.877.852.4070
Envíe por correo un Formulario de Determinación de la cobertura a:
Express Scripts Attn: Medicare Reviews
P.O. Box 66571
St. Louis, MO
63166-6571
Envíe por correo un Formulario de Determinación de la cobertura a:
Express Scripts
Attn: Medicare Administrative Department
P.O. Box 66587
St. Louis, MO
63166-6587
Envíe por correo un Formulario de Determinación de la cobertura a:
Express Scripts
Attn: Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO
63166-6588


Documento: Cuándo se debe utilizar:
Determinación de cobertura y apelaciones (Evidencia de cobertura) Una vez inscrito, puede solicitar una excepción a nuestras reglas de cobertura.
Formulario de designación de representante Una vez inscrito, si desea designar a una persona para que presente una queja, solicite una determinación de cobertura o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepte dicha designación deben completar este formulario (o un documento escrito equivalente) y presentarlo junto con la solicitud. Haga clic aquí para obtener más instrucciones sobre cómo designar un representante para Medicare Parte D.
Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare Para todas las solicitudes de revisión de este formulario se debe utilizar para iniciar el proceso de revisión de la cobertura. Una vez que lo completa, nos debe enviar el formulario por fax (sin carátula) al 1.877.251.5896. Haga clic aquí si desea presentar su solicitud de formulario de determinación de la cobertura en línea para Medicare Parte D.
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura Este formulario debe utilizarse para iniciar una apelación clínica a una solicitud de revisión de la cobertura rechazada anteriormente. Una vez que lo completa, nos debe enviar el formulario por fax (sin carátula) al 1.877.852.4070. Haga clic aquí si le gustaría enviar un formulario de solicitud de redeterminación de la cobertura en línea de Medicare Parte D.


Tenga en cuenta que:
En algunos casos, es posible que no obtenga el monto total de ayuda adicional de Medicare que merece porque la información sobre su nivel de ingresos está desactualizada. Para resolver este problema, los Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, CMS en inglés) han creado la política de la Mejor evidencia disponible (BAE, en inglés). Conforme a esta política, si demuestra que reúne los requisitos para recibir Ayuda, el plan debe ajustar el monto que usted paga. Para obtener más información sobre la política BAE, visite el sitio web de CMS en: http://www.cms.hhs.gov/PrescriptionDrugCovContra/ 17_Best_Available_Evidence_Policy.asp

Express Scripts Medicare proceso de transición:

Como miembro nuevo o ya afiliado a nuestro plan de Medicare Parte D, puede estar tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro vademécum. O bien, puede estar tomando medicamentos que sí se encuentren en nuestro vademécum, cuando su capacidad para obtenerlos es limitada. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al vademécum, para que podamos brindar cobertura para el medicamento que usted toma. En el caso de cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de un máximo de 30 días en tiendas minoristas (excepto que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red durante los primeros 90 días del año calendario (o los primeros 90 días de su fecha de entrada en vigencia en el caso de que su cobertura comience después del primer día del año). Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos a menos que su solicitud para una excepción sea aprobada. Para obtener más información acerca de nuestra política de transición o si es un residente de una institución de atención a largo plazo, consulte la Evidencia de cobertura del plan Medicare Parte D.

Recursos adicionales:

Los formularios de solicitud de determinación de cobertura fueron desarrollados por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) para que los miembros y proveedores los utilicen cuando soliciten determinaciones de cobertura (incluidas las solicitudes de excepción) de planes de medicamentos recetados de Medicare. El uso de estos formularios modelo es óptimo.

Inscritos/miembros:

Para acceder al formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS para uso de los miembros, visite:

http://www.cms.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/ Downloads/ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf

Para obtener instrucciones sobre cómo utilizar el formulario modelo Solicitud de determinación de cobertura de CMS, visite:

http://www.cms.gov/ MedPrescriptDrugApplGriev/Downloads/ ModelCoverageDeterminationRequestInstructions.pdf

Proveedores:

Para acceder al formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS para uso de los proveedores, visite:

http://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/ MedPrescriptDrugApplGriev/downloads/ PhysicianCoverageDeterminationRequestForm.pdf

¿Necesita ayuda?

Llame al 1.866.477.5703 Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231
de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad