2019

PLAN
INFORMACIÓN


Excepciones, determinaciones de cobertura, apelaciones y proceso de transición de Medicare Parte D

Como miembro, puede solicitar a Express Scripts Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura de Medicare Parte D. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

  • Puede solicitarnos que cubramos el medicamento, incluso si no se incluye en nuestro formulario. Tenga en cuenta que si le otorgamos su solicitud para cubrir un medicamento que no esté en nuestro formulario, deberé pagar el monto de costos compartidos que se aplica a los medicamentos del Nivel 4 (medicamentos no preferidos). No puede solicitarnos una excepción en torno al monto de copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.
  • Puede solicitarnos que no apliquemos los lìmites o las restricciones de la cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, este plan limita la cantidad de medicamento que se cubre. Si su medicamento tiene lìmites en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el lìmite y cubramos una cantidad mayor.
  • Si su lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su afección médica que se encuentran en un nivel de costos compartidos más bajo en comparación con su medicamento, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costos compartidos que se aplica a los medicamentos alternativos. Esto reducirìa su parte del costo del medicamento.
    • Si el medicamento que actualmente toma es un producto biológico, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costos compartidos que se aplica al nivel más bajo que contiene las alternativas de productos biológico para tratar su afección.
    • Si el medicamento que actualmente es un medicamento de marca, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costos compartidos que se aplica al nivel más bajo que contiene las alternativas de medicamentos de marca para tratar su afección.
    • Si el medicamento que toma actualmente es un medicamento genérico, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costos compartidos que se aplica al nivel más bajo que contiene las alternativas de medicamentos de marca o genéricos para tratar su afección.

En general, este plan sólo aprobará su solicitud de excepción en caso de que los medicamentos alternativos o cantidades cubiertas incluidos en el vademécum del plan no tengan la misma eficacia en el tratamiento de su afección o le provoquen efectos médicos adversos.

Los miembros pueden ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura de Medicare Parte D relativa a una excepción al vademécum. Cuando solicite una excepción, debe enviar una declaración en la que su médico avale su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un lapso de 72 horas desde su solicitud.

Si desea solicitar una determinación de cobertura de Medicare Parte D (como una excepción a las reglas o restricciones en la cobertura de un medicamento de nuestro plan) o si desea presentar una apelación para que volvamos a considerar una decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros de las maneras que se presentan en la tabla a continuación.

Revisiones de la cobertura clínica inicial
Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura para un medicamento que no se encuentra en el formulario.

Su recetador también puede solicitar una revisión de cobertura utilizando nuestro portal en lìnea.
Cobertura administrativa Revisiones y apelaciones
Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura para saber acerca de una restricción sobre un medicamento específico y desea solicitar un costo compartido menor o si necesita presentar una apelación ya que su solicitud fue rechazada.
Apelaciones clínicas

Utilice esta información de contacto si necesita presentar una apelación si revisión de cobertura le es negada.
Llámenos al número gratuito +(1) 844 374 7377, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1.800.716.3231. Llámenos al número gratuito +(1) 800 413 1328, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., horario del Centro. Usuarios de TTY: llame al 1.800.716.3231. Llámenos al número gratuito +(1) 844 374 7377, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del Centro. Usuarios de TTY: llame al 1.800.716.3231.
Envíe por fax un Formulario de Determinación de la
cobertura a: 1.877.251.5896
Envíe por fax un Formulario de solicitud de excepción y/o Determinación de la
cobertura a: 1.877.328.9660
Envíe por fax un Formulario de solicitud de excepción y/o Redeterminación de la
cobertura a: 1.877.852.4070
Envíe por correo un Formulario de Determinación de la cobertura a:
Express Scripts Attn: Medicare Reviews
P.O. Box 66571
St. Louis, MO
63166-6571
Envíe por correo un Formulario de Determinación de la cobertura a:
Express Scripts
Attn: Medicare Administrative Department
P.O. Box 66587
St. Louis, MO
63166-6587
Envíe por correo un Formulario de Determinación de la cobertura a:
Express Scripts
Attn: Medicare Clinical Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO
63166-6588


Documento: Cuándo se debe utilizar:
Evidencia de cobertura Una vez inscrito, puede solicitar una excepción a nuestras reglas de cobertura. Consulte el Capìtulo 7 para obtener información sobre los procesos de quejas, determinación de cobertura (incluidas excepciones) y apelaciones.
Formulario de designación de representante Una vez inscrito, si desea designar a una persona para que presente una queja, solicite una determinación de cobertura o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepte dicha designación deben completar este formulario (o un documento escrito equivalente) y presentarlo junto con la solicitud. Haga clic aquí para obtener más instrucciones sobre cómo designar un representante para Medicare Parte D.
Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare Para todas las solicitudes de revisión de este formulario se debe utilizar para iniciar el proceso de revisión de la cobertura. Una vez que lo completa, nos debe enviar el formulario por fax (sin carátula) al 1.877.251.5896. Haga clic aquí si desea presentar su solicitud de formulario de determinación de la cobertura en línea para Medicare Parte D.
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura Este formulario debe utilizarse para iniciar una apelación clínica a una solicitud de revisión de la cobertura rechazada anteriormente. Una vez que lo completa, nos debe enviar el formulario por fax (sin carátula) al 1.877.852.4070. Haga clic aquí si le gustaría enviar un formulario de solicitud de redeterminación de la cobertura en línea de Medicare Parte D.


Tenga en cuenta que:
En algunos casos, es posible que no obtenga el monto total de ayuda adicional de Medicare que merece porque la información sobre su nivel de ingresos está desactualizada. Para resolver este problema, los Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, CMS en inglés) han creado la política de la Mejor evidencia disponible (BAE, en inglés). Conforme a esta política, si demuestra que reúne los requisitos para recibir Ayuda, el plan debe ajustar el monto que usted paga. Para obtener más información sobre la política BAE, visite el sitio web de CMS en: http://www.cms.hhs.gov/PrescriptionDrugCovContra/ 17_Best_Available_Evidence_Policy.asp

Express Scripts Medicare proceso de transición:

Como miembro nuevo o ya afiliado a nuestro plan de Medicare Parte D, puede estar tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro vademécum. O bien, puede estar tomando medicamentos que sí se encuentren en nuestro vademécum, cuando su capacidad para obtenerlos es limitada. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al vademécum, para que podamos brindar cobertura para el medicamento que usted toma. En el caso de cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de un máximo de 30 días en tiendas minoristas (excepto que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red durante los primeros 90 días del año calendario (o los primeros 90 días de su fecha de entrada en vigencia en el caso de que su cobertura comience después del primer día del año). Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos a menos que su solicitud para una excepción sea aprobada. Para obtener más información acerca de nuestra política de transición o si es un residente de una institución de atención a largo plazo, consulte la Evidencia de cobertura del plan Medicare Parte D.

Recursos adicionales:

Los formularios de solicitud de determinación de cobertura fueron desarrollados por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) para que los miembros y proveedores los utilicen cuando soliciten determinaciones de cobertura (incluidas las solicitudes de excepción) de planes de medicamentos recetados de Medicare. El uso de estos formularios modelo es óptimo.

Para acceder al formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS para uso de los miembros, visite:

http://www.cms.gov/
Medicare/Prescription-Drug-Coverage/
PrescriptionDrugCovGenIn/downloads/
ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf

Para obtener instrucciones sobre cómo utilizar el formulario modelo Solicitud de determinación de cobertura de CMS, visite:

http://www.cms.gov/
Medicare/Prescription-Drug-Coverage/
PrescriptionDrugCovGenIn/downloads/
InstructionsModelCoverageDeterminationRequest.pdf

¿Necesita ayuda?

Llame al 1.866.477.5703 Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231
de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad