2017

PLAN
INFORMACIÓN

Express Scripts Medicare

Express Scripts Medicare tiene un plan adecuado para usted, sean cuales sean sus necesidades de medicamentos.

Compare los planes y vea sus costos de acuerdo con su ubicación, los medicamentos que toma y la farmacia que utiliza.

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Materiales de inscripción:  
Guía de inscripción En este folleto se destacan los beneficios y costos del plan Express Scripts Medicare.
Resumen de beneficios El Resumen de beneficios ofrece un resumen de lo que cubre el plan y de lo que usted paga.
Formulario de inscripción También puede usar este formulario para unirse a Express Scripts Medicare. Imprima nuestro formulario de inscripción y luego complételo y envíelo a:
Express Scripts
P.O. Box 14717
Lexington, KY 40512-9874
Informe de calificaciones con estrellas Cada año los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) evalúan los planes de Medicare Parte D según un sistema de calificación de 5 estrellas. Los CMS consideran qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías, incluido el servicio al cliente, la seguridad del paciente y la experiencia y satisfacción del miembro
Prospecto multilingüe El prospecto multilingüe es un documento que contiene información sobre los servicios gratuitos de intérprete disponibles para usted.
Formulario: El formulario es una lista de medicamentos recetados que están aprobados para recibir cobertura a través de Express Scripts Medicare. Asegúrese de seleccionar el que corresponde a su opción de plan.


Tenga en cuenta que: El formulario puede modificarse en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Criterios para la autorización previa: Criterios para la terapia escalonada: Algunos medicamentos pueden tener reglas especiales asociadas con ellos. Estas reglas pueden requerir que usted reciba una aprobación previa antes de que el medicamento sea cubierto o que tenga que probar ciertos medicamentos primero para tratar su afección antes de que otro medicamento sea cubierto. Algunos medicamentos pueden tener reglas especiales asociadas con ellos, como límites en la cantidad que puede obtener o una aprobación previa que se requiere antes de que el medicamento sea cubierto. Use estos documentos para ver las listas de medicamentos que requieren autorización previa o tienen requisitos de terapia escalonada, y las reglas que aplican a cada medicamento.
Evidencia de cobertura La Evidencia de Cobertura proporciona detalles sobre el plan de medicamentos recetados de Express Scripts Medicare. Nota: Si fue inscrito automáticamente en el plan por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS), asegúrese de revisar también la cláusula sobre Evidencia de cobertura. Consulte el capítulo 7 para obtener información sobre los procesos de presentación de quejas formales, determinación de cobertura (incluidas las excepciones) y apelaciones.
Resumen del plan Este resumen del plan proporciona una descripción general de Express Scripts Medicare y los beneficios que recibirá cuando se inscriba.
fraude, desecho o uso abusivo Este documento informa lo que usted puede hacer para ayudarnos si sospecha fraude, desecho o uso abusivo de Medicare Part D.
Tabla de primas mensuales Como miembro de Express Scripts Medicare, pagará una prima mensual además de cualquier prima que deba pagar por Medicare Parte A y Parte B. El monto de la prima varía según el plan y la región. Utilice este documento para ver las primas mensuales de su estado.
Tabla Primas mensuales de Ayuda adicional Si usted cumple con los requisitos para recibir ayuda adicional con sus costos del plan de medicamentos con receta de Medicare, su prima, deducible anual y costos de medicamentos serán menores. Use este documento para ver cuál sería su prima mensual si usted cumple con los requisitos para recibir ayuda adicional.
Formulario de designación de representante Una vez inscrito, si desea designar a una persona para que presente una queja, solicite una determinación de cobertura o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepte dicha designación deben completar este formulario (o un documento escrito equivalente) y presentarlo junto con la solicitud. Para obtener más instrucciones sobre cómo designar un representante, haga clic aquí.
Medicare Determinación de cobertura de medicamentos recetados Para todas las solicitudes de revisión de cobertura que no sean cambios en el vademécum, este formulario se debe utilizar para iniciar el proceso de revisión de la cobertura. Una vez que lo completa, nos debe enviar el formulario por fax (sin carátula) al 1.877.328.9799. Si desea presentar su solicitud de determinación de la cobertura en línea, haga clic aquí.
Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura Este formulario debe utilizarse para iniciar una apelación a una solicitud de revisión de la cobertura rechazada anteriormente. Una vez que lo completa, nos debe enviar el formulario por fax (sin carátula) al 1.877.852.4070. Si le gustaría enviar un formulario de solicitud de redeterminación de la cobertura en línea, haga clic aquí.

¿Necesita ayuda?

Llame al 1.866.477.5703 Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231
de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad